Un anno di cardiopatia ischemica

È una rassegna delle principali notizie scientifiche sulla cardiopatia ischemica pubblicate nel 2007 sulle più importanti riviste scientifiche. Un rapido riepilogo per mantenersi aggiornati! A tutti buona lettura
da CFCnews 2007

Altri dati sull’efficacia degli stent medicati
Lo studio di D. R. Holmes jr e coll ha valutato 1748 pazienti arruolati in 4 trial randomizzati a doppio cieco a ricevere uno stent medicato con sirolimus oppure uno stent metallico non medicato. Dopo un follow-up di 2.6 anni la principale causa di mortalità è stata non cardiaca e non si è evidenziata alcuna significativa differenza di mortalità tra i due gruppi.
European Heart Journal (2006) 27, 2815-2822

La doppia terapia antipiastrinica nei pazienti con DES non dovrebbe essere sospesa senza una attenta valutazione cardiologica
Diversi trial randomizzati hanno dimostrato che gli stent ricoperti di sirolimus o paclitaxel (farmaci che inibiscono la proliferazione muscolare) riducono fino al 5% il bisogno di ripetute procedure. Il recupero endoteliale, al contrario, mentre in quelli non medicati si realizza in quattro settimane, in quelli medicati impiega parecchi mesi. È questo il motivo della occorrenza di trombosi coronariche parecchi mesi dopo la procedura. Per ovviare è prassi comune ricorre alla doppia inibizione piastrinica con ASA e clopidogrel. A. H. Gershlick in un editoriale sul BMJ cerca di valutare quali siano le basi anatomo-funzionali che possano meglio definire la durata del trattamento con tale terapia che comunque, come sappiamo, va condotta per almeno 6-12 mesi. Le procedure non cardiache poi, se possibile, dovrebbero essere condotte senza sospendere il clopidogrel.
BMJ 2006;333:1233-4 e bmj.com

I DES sono sicuri se si seguono le indicazioni autorizzate
Nella prima decade di dicembre 2006 si è riunito a Londra un panel di esperti della Food and Drug Administration degli USA per valutare alcuni recenti studi che hanno evidenziato un incremento di mortalità ed infarto miocardio in soggetti trattati con DES. Essi hanno concluso che i DES rimangono sicuri ed efficaci quando vengono usati rispettando le indicazioni approvate dalla FDA. Hanno poi segnalato che, dalle loro osservazioni, circa il 60% dei DES vengono impiantati in pazienti al di fuori delle indicazioni autorizzate. Per tali pazienti (diabetici con multiple e lunghe lesioni vasali, IMA, lesioni delle biforcazioni etc..) propongono, comunque, di valutare meglio il possibile utilizzo dei DES conducendo dei trial.
www.fda.gov/cdrh/news/091406.html

Colpa medica e infarto miocardio
Segnalo una sentenza del tribunale di Monza che esclude la colpa medica in presenza di infarto miocardio in atto non diagnosticato. “In assenza dei due principali elementi diagnostici (dolore toracico prolungato ed ecg alterato) la presenza di positività della troponina in un paziente con insufficienza renale cronica non rappresenta un indice di necrosi miocardica in atto”.
(Avv. Ennio Grassini - www.dirittosanitario.net)

PCI più efficiente del bypass nei pazienti ad alto rischio
Dopo cinque anni di monitoraggio l'intervento percutaneo (PCI) risulta efficace quanto il bypass, ma meno costoso, nei pazienti ad alto rischio con ischemia miocardica refrattaria alla terapia medica che necessitano di rivascolarizzazione coronarica urgente. I fattori che pongono il paziente nella categoria ad alto rischio comprendono precedenti interventi a cuore aperto, età superiore di 70 anni, frazione di eiezione ventricolare inferiore a 0.35, infarto miocardico negli ultimi sette giorni o necessità di una pompa a palloncino intra-aortica.
Circulation online 2006

La risonanza magnetica può predire un evento ischemico acuto
Zahi Fayad (Mount Sinai Medical Center, New York, USA) e coll. hanno utilizzato la risonanza magnetica per ottenere una misura della presenza del numero di macrofagi o globuli bianchi nelle pareti delle arterie. Le immagini indicano non solo l’attività dei macrofagi, ma anche mostrano se tale attività è instabile e capace di scatenare un infarto miocardico od uno stroke.
Proc Natl Acad Sci 2007; 104: 961-966

Ghost medical writers
Alcuni ricercatori danesi in una conferenza stampa tenutasi a Londra il 16 gennaio 2007 hanno evidenziato come spesso le compagnie farmaceutiche utilizzano nei loro trial autori e scrittori medici il cui contributo non è menzionato nella pubblicazione finale. In particolare Peter Gotzsche, del Nordic Cochrane Centre di Copenhagen ha detto che tale condizione “è spesso tenuta nascosta nell’interesse sia dell’Industria che degli autori accademici che spesso sono coinvolti in pubblicazioni in settori diversi dai loro interessi”. Si ritiene, comunque, che tale pratica dovrebbe essere ridotta per una maggiore trasparenza con regole più restrittive indipendentemente dai ruoli svolti.

L’aderenza prolunga la sopravvivenza dopo un infarto
I pazienti che assumono i farmaci prescritti tendono a stare meglio di quelli che non lo fanno. È quanto emerge da uno studio di sopravvivenza condotto su una ampia coorte di sopravvissuti all’infarto in Ontario. Il risultato è stato evidente sia nei soggetti ad alto che in quelli a rischio intermedio. Ne hanno beneficiato coloro i quali assumevano statine e ß-bloccanti. Nessun risultato è stato ottenuto da coloro i quali assumevano calcio antagonisti che, come è noto, non hanno alcun efficacia sulla mortalità.
JAMA 2007;297:177-86

Efficace la statina a giorni alterni
Mackie BD e coll. dell'Emory University School of Medicine, Atlanta, Georgia (USA) hanno sperimentato l’efficacia della rosuvastatina somministrata tre volte alla settimana in pazienti che presentavano mialgie con una somministrazione giornaliera di atorvastatina. Si è avuta ugualmente una riduzione significativa delle LDL con scomparsa degli effetti collaterali. È stata scelta la rosuvastatina per la lunga emivita (19 ore) e per l’elevata efficacia.
Am J Cardiol. 2007 Jan 15;99(2):291

I diabetici sottoposti a bypass coronarico presentano un recupero funzionale al di sotto della media
Ai pazienti diabetici sottoposti a bypass aorto-coronarico va prestata, nel recupero, una particolare attenzione. Essi, infatti, presentano, rispetto ai non diabetici, un aumento di morbidità e mortalità. Sono necessarie ulteriori indagini che chiariscano i motivi delle differenze evidenziate nel presente studio onde identificare e rimuovere prontamente qualsiasi ostativa al recupero funzionale.
Am J Cardiol 2006; 98: 619-23

Il peptide natriuretico atriale previene il rimodellamento cardiaco dopo angioplastica per infarto
È il risultato di un lavoro condotto dal Dr. Shu Kasama, presso la scuola universitaria di medicina Gunma di Maebashi in Giappone. L’infusione continua di ANP è stata somministrata alla dose di 0.025 g/kg/min con isosorbide dinitrate 0.67 g/kg/min per circa 2.5 giorni. Tale trattamento proteggerebbe il cuore dal danno di riperfusione prevenendo il rimodellamento ventricolare sinistro.
J Am Coll Cardiol 2007;49:667-674

La resistenza all’aspirina è dose dipendendente
La resistenza all’aspirina è stata trovata più frequentemente nei pazienti che ne assumono meno di 100 mg/die. È il risultato di una meta-analisi di 34 articoli e di 9 abstracts. La prevalenza della resistenza all’ASA era del 24% (95% con un intervallo di confidenza 20%-28%). Dopo la correzione con una serie di variabili che comprendevano la dose e la popolazione una prevalenza statisticamente significativa più alta è stata trovata negli studi che comprendevano una dose < a 100 mg/die rispetto a ad una dose di 300 mg/die (36% [95% CI, 28%-43%] vs. 19% [95% CI, 11%-26%]; p < 0.0001).
Am Heart J. 2007;153:175-181

La sola terapia farmacologica EBN non è sufficiente nel trattamento del diabetico con cardiopatia ischemica
Jose M. Mostaza-Prieto, MD, PhD e coll. hanno condotto uno studio per valutare il livello di controllo dei fattori di rischio cardiovascolare nei pazienti con diabete mellito e cardiopatia ischemica. Nonostante una significativa percentuale dei paziente ricevesse dal medico di famiglia una terapia farmacologia secondo EBM, soltanto il 7% di loro raggiungeva un adeguato controllo dei fattori di rischio. Il migliore controllo dipendeva dal follow-up specialistico e dalla consapevolezza del trattamento appropriato del medico curante.
American heart journal, 2006 - Volume 152, Number 6

Le alte dosi di statina sono più efficaci negli anziani coronaropatici
Pubblicati i risultati del SAGE (Study Assessing Goals in the Elderly) a cura di Deedwania P e coll.. Ottanta milligrammi al dì di Atorvastatina sono risultati più efficaci rispetto a 40 mg/die di prevastatina in 893 pazienti con sindrome coronaria stabile ed un’età compresa tra 65 ed 85 anni (30% donne) nel ridurre i maggiori eventi cardiovascolari (hazard ratio, 0.71; 95% confidence interval, 0.46, 1.09; P=0.114) e nella riduzione di tutte le cause di mortalità (hazard ratio, 0.33; 95% confidence interval, 0.13, 0.83; P=0.014).
Circulation. 2007 Feb 13;115(6):700-7

Partita la sperimentazione con la polipillola
È partito in Iran un trial clinico che esaminerà gli effetti della polipillola sulla riduzione della incidenza degli eventi cardiovascolari in 500 soggetti di età media ed anziani con valori pressori e di colesterolo normali. La polipillola contiene 75 mg di aspirina, 1.25 mg di idroclorotiazide, 2.5 mg di enalapril e 10 mg di atorvastatina.

Il carvedilolo protegge meglio dagli eventi vascolari del metoprololo nello scompenso cardiaco
Remme WJ, Torp-Pedersen C, Cleland JGF e colleghi hanno condotto un’’analisi post-hoc dello studio COMET evidenziando come il cardvedilolo riduca gli eventi vascolari più del metoprololo. Tale effetto è risultato essere indipendente dalla frequenza cardiaca, dalla pressione arteriosa sistolica e dal beta-blocco recettoriale. In un’intervista Remme ha dichiarato che “gli effetti vascolari del carvedilolo risultino dal suo specifico profilo farmacologico e non il risulato di un più intenso blocco ß-1”.
J Am Coll Cardiol 2007; 49:963–971

Outcome post-IMA peggiore in BPCO
Una ricerca statunitense evidenzia come i paziente con broncopneumopatia cronica ostruttiva hanno una prognosi peggiore dopo infarto acuto del miocardio rispetto a quelli che non hanno tale patologia.
Am J Cardiol 2007; 99 : 636-641

L’ivabradina ha un effetto antianginoso simile alla amlodipina
Ruzyllo W, Tendera M, Ford I, Fox KM. Hannon condotto per 3 mesi uno trial randomizzato doppio cieco per confrontare gli effetti antianginosi di ivabradina (7.5-10 mg) ed amlodipina (10 mg) in pazienti con angina stabile. L’ivabradina ha mostrato un effetto comparabile all’amlodipina nel migliorare la tolleranza allo sforzo, un effetto superiore nel ridurre il doppio prodotto (marker surrogato di consumo di ossigeno miocardio) ed una simile sicurezza.
Drugs. 2007;67(3):393-405

Ancora articoli sugli stent. Questa volta dalla Svezia
Lagerqvist B e coll dell’Uppsala Clinical Research Center, Uppsala University Hospital, Uppsala riportano la loro esperienza di confronto tra stent medicati e metallici su circa 20.000 pazienti trattati tra il 2003 ed il 2004 in Svezia. Gli stent medicati hanno mostrato, dopo sei mesi, un rischio di mortalità maggiore dello 0.5%. Il rischio associato di mortalità e di infarto miocardio è risultato ancora maggiore (0.5-1%). A maggior ragione, quindi, la sicurezza a lungo termine di questi tipi di stent va valutata in futuri ampii trial randomizzati.
N Engl J Med. 2007 Mar 8;356(10):1009-19

Clopidogrel nella sindrome coronarica acuta
Zambahari R, e coll. propongono una interessante review dell’attuale letteratura sull’utilizzo del clopidogrel nella sindrome coronaria acuta.
Int J Clin Pract. 2007 Mar;61(3):473-81

Nuovi aspetti nel trattamento NSTE-ACS
F. J. Neumann e coll hanno confrontato i suggerimenti delle attuali linee guida sulle sindromi coronariche acute con i nuovi trial ISAR-COOL e ICTUS. L’angiografia coronaria precoce e la rivascolarizzazione coronaria sono sempre più consigliabili in questi casi.
European Heart Journal Supplement (2007) (supplement A), A4-A10

Non hanno fatto il miracolo i mioblasti nel post-IMA
Tra i “late breaking clinical trials” presentati all’ultimo AHA di Chicago una innovazione in tema di scompenso è stata data dal MAGIC (Myoblast Autologous Grafting in Ischemic Cardiomiopathy). In questo studio, placebo controllo, è stato, infatti, valutato l’effetto dell’impianto di mioblasti autologhi in 97 pazienti con bassa frazione d’ejezione ventricolare da pregresso infarto miocardico e sottoposti a BAC. L’impianto è stato effettuato sia a bassa che ad alta dose di cellule all’interno ed intorno all’area infartuale. A sei mesi, purtroppo, non è stata evidenziata alcuna differenza significativa degli eventi avversi cardiaci maggiori rispetto al placebo.
American Heart Association Scientific Session 2006

Lo stato dell’arte sulla valutazione non invasiva dell’aterosclerosi coronarica
Benchè la coronarografia sia il gold standard per la visualizzazione delle arterie coronariche questo esame è pur sempre una tecnica invasiva, fastidiosa e con un piccolo rischio di eventi fatali. Oggi esistono alcune metodiche di imaging non invasivo che possono ovviare a tali inconvenienti. Questa review valuta lo stato dell’arte su tali tecniche focalizzando l’attenzione sulla tomografia computerizzata multislice (MSCT). La contrazione cardiaca e la respirazione causano artefatti superabili solo con metodiche con alta risoluzione spaziale e temporale. L’MSCT possiede queste caratteristiche ed è molto promettente per la valutazione delle pareti e del lume coronarico. Resta il problema dell’esposizione alle radiazioni.
Journal of Cardiovascular Medicine 2007,8:129-137

Statine ed IMA
L’aderenza alle linee guida sull’uso delle statine riduce il rischio di ospedalizzazione per infarto acuto del miocardio del 40%. Ciò avviene sia in prevenzione primaria che in quella secondaria. È quanto emerge da uno studio coorte condotto sul data base PHARMO che ha seguito due milioni di soggetti in Olanda dal 1991 al 2004.
European Heart Journal (2007) 28, 154-159

Anormalità elettrocardiografiche e cardiovasculopatie
L’elettrocardiogramma da rilevanti informazioni prognostiche sulla probabilità di malattie cardiovascolari nelle donne in menopausa apparentemente sane. Tra le anormalità con medio valore predittivo il blocco AV di 1° e 2° grado. I blocchi intraventricolari sono risultati avere una maggiore predittività di eventi cardiovascolari e morte. È quanto emerge da uno studio di coorte che ha coinvolto più di 14.000 donne. L’ECG è una tra le più semplici, disponibili e poco costose tecniche presenti in cardiologia.
JAMA 2007;297:978-85

L’IMA nel fine settimana ha una prognosi peggiore
In uno studio condotto con più di 200.000 pazienti ricoverati per infarto acuto del miocardio negli ospedali del New Jersey la mortalità è maggiore nel weekend rispetto agli altri giorni della settimana. Un nuovo studio statunitense suggerisce che ciò sarebbe dovuto ad un ridotto e più ritardato accesso alle procedure invasive come la PTCA.
N Engl J Med 2007;356:1099-109

BAC batte PTCA
Il bypass arterioso minimamente invasivo per lesioni dell’arteria coronaria discendente anteriore sinistra da meno complicazioni nel medio termine della PTCA con stent. È il risultato di una meta-analisi condotta da O Aziz e coll su 12 studi comprendenti 1952 pazienti. Il bypass è anche risultato con un miglior rapporto costo/efficacia nel medio e lungo termina
BMJ 2007;334:617-21 e BMJ 2007;334:621-4

PCI e cardiopatia ischemica cronica
Pubblicato lo studio COURAGE . Boden WE et al. in questo studio hanno messo a confronto per 4.6 anni la terapia ottimale farmacologica con la PCI. Il vantaggio di quest’ultima strategia si è rilevato solo nella gestione dell’angina. Morti, IMA, stroke ed outcome cumulativi si sono presentati in entrambi i trattamenti senza differenze statisticamente significative.
N Engl J Med; published online before print March 27, 2007

La scoagulazione dopo IMA riduce il rischio di eventi successivi
Ricercatori svedesi evidenziano in un loro studio studio come la riduzione di un’alta attività coagulativa dopo un IMA recente possa abbassare il rischio di nuovi eventi ischemica.
Eur Heart J 2007; 28: 692-698

La TAC a 64 strati utile per evidenziare il miocardio vitale dopo IMA
Alcuni ricercatori francesi segnalano l’utilità della TAC a 64 strati nell’evidenziare il miocardio vitale dopo angiografia coronaria eseguita subito dopo l’IMA.
J Am Coll Cardiol 2007; 49: 1178-1185

I valori di metalloproteinasi-9 (MMP-9) possono essere un nuovo modo come predire l’evoluzione dilatativa del ventricolo sinistro nel post-IMA
Le MMP-9 potrebbero essere derivate dai globuli bianchi. A tal fine D. Kelly e coll. hanno condotto uno studio di coorte prospettico rilevando che elevati valori di picco all’ingresso erano associati con un maggior danno della funzione ventricolare. Si è dimostrato, però, ancor più importante il profilo temporale. Infatti un più alto livello di plateau dell’MMP-9 era associato con una conservazione della funzione ventricolare.
European Heart Journal (2007) 28,711-718

L’uso di end point compositi nei trial cardiovascolari può essere ingannevole
Spesso in cardiologia è di uso frequente nei trial clinici l’utilizzo di end point compositi per ridurre le dimensioni del campione e per catturare l’attenzione legata all’effetto di interventi terapeutici. In considerazione di tale pratica I Ferriera-Gonzales e coll. hanno valutato attraverso una ricerca su Medline 114 trial randomizzati e controllati pubblicati su sei riviste di grande impatto scientifico: Lancet, Annals of Internal Medicine, JAMA, New England Journal of Medicine, Circulation e European Heart Journal. Dall’analisi hanno evidenziato che l’uso di end point cumulativi era frequente e nel 54% degli 84 trial nei quali i dati erano disponibile questo end point cumulativo riassumeva end point dove componenti meno importanti avevano un peso maggiore.

L’aspirina è utile a prevenire la malattia cardiovascolare nelle donne anziane
M. Pignone e coll hanno condotto uno studio costo-efficacia nella prevenzione primaria della cardiovasculopatia. Hanno trovato che il costo è di 13000 dollari per ogni anno addizionale di vita “quality-adjusted”. Il QALY era invece di 50000 dollari nella giovane età ed il rischio di danno eccedeva il beneficio.
Arch Intern Med 2007; 167:290-295

Piccole dosi di colchicina possono ridurre i valori di hs-PCR nella cardiopatia ischemica cronica
Elevati livelli di PCR nei soggetti con cardiopatia ischemica cronica sono fattore di rischio per futuri eventi cardiovascolari acuti. In considerazione di ciò M. Nidorf e coll hanno trattato 64 pz con valori di hs-PCR > di 2mg/L con 0.5 mg *2 di colchicina ottenendo in 4 settimane una significativa riduzione dei valori. Nessun effetto collaterale è stato evidenziato. La riduzione era indipendente dagli effetti delle statine e dell’ASA. La colchicina può essere un utile supporto per la riduzione dei elevati valori di PCR
Am J Cardiol. 2007 Mar 15;99(6):805-7

L’incremento mattutino pressorio sembra destabilizzare la placca aterosclerotica
Reuters.com

La rivascolarizzazione coronarica prima della chiruria maggiore non migliora l’outcome
Reuters.com

Alcuni ricercatori segnalano che gli anziani che assumono alcuni antiipertensivi (es: ACE-inibitori) possono anche essere protetti dal declino della memoria e di altre funzioni cerebrali
American Geriatrics Society 2007 meeting

La dieta iposodica è utile nel prevenirE anche la coronaropatia
Finora diversi studi avevano mostrato l’utilità della dieta iposodica nel trattamento della ipertensione. N. R. Cook e coll., usando i dati provenienti da due trial randomizzati dimostrano, per la prima volta, come tale tipo di dieta sia in grado di ridurre sia le coronaropatie (IMA, morte cardiovascolare, rivascolarizzazione coronaria) e stroke. Se ne consiglia, pertanto, l’uso indipendentemente dalla prevenzione e controllo della ipertensione.
BMJ 2007;334:885-8

Buono il trend terapeutico dei trattamenti delle SCA
Dall’analisi dei dati afferenti dal 1999 al 2005 da una coorte di 44372 pazienti con SCA provenienti da 14 differenti paesi si è visto che il trattamento sia farmacologico (ß-bloccanti, ACE-I, ARBs, statine) che strumentale (PCI da 32 al 64% nello STEMI) ha una tendenza di maggiore aderenza allo stato dell’arte. Conseguentemente la riperfusione fibrinolitica è scesa dal 50 al 28%.a questa tendenza corrisponde una riduzione sia della morbilità che mortalità (dal 4.9 al 3.3%).
JAMA 2007;297:1892-900

L’FDA approva l’enoxaparin nel trattamento dello STEMI
L’enoxaparina aveva già l’indicazione per prevenire le complicanze ischemiche dell’angina instabile e dell’infarto acuto non-q. L’indicazione allo STEMI è venuta a seguito della pubblicazione dei risultati del trial EXTRACT-TIMI nel quale il farmaco, pur con un maggior pericolo di sanguinamento, ha ridotto, nei pazienti con STEMI, la frequenza di IMA ricorrente o morte nei pazienti trattati sia con trombolisi che con PCI.
N Engl J Med 2006; 354:1477-1488

L’incapacità ad esprimere emozioni è associate alla coronaropatia
Secondo uno studio di Margarita Beresnevaitè l’incapacità di esprimere emozioni (alexithymia) è correlata ad una maggiore frequenza di cardiopatia ischemica. Tale sintomo può essere valutato attraverso attraverso i criteri del DCPR ed i venti item della Toronto Alexithymia Scale (TAS-20). Tale sintomo è diverso dalla personalità di tipo A finora collegata alla cardiopatia ischemica.
Psychother Psychosom 2007;76:186-192

L’aspirina funziona meglio a piccole dosi
L’aspirina è il farmaco più usato al mondo. Da molti anni viene utilizzato nella prevenzione della cardiopatia ischemica e dello stroke. Una review sistematica che comprendeva pazienti che assumevano cronicamente ASA in otto trial randomizzati e tre studi osservazionali ha dimostrato che i migliori risultati con il rischio più basso si sono ottenuti assumendo una dose compresa tra 75 ed 81 mg al dì.
JAMA 2007;297:2018-24

Lo screening per aneurisma dell’aorta addominale può salvare vite
Dal 5 al 10% degli uomini con un’età compresa tra 65 e 79 anni hanno un aneurisma addominale sconosciuto. È il risultato di una review sistematica condotta sul data base Cochrane che comprendeva quattro studi condotto nel Regno Unito, in Danimarca ed in Australia (127891 uomini e 93442 donne). Lo screening è stato condotto tramite tecnica eco color Doppler. I risultati hanno mostrato, soltanto negli uomini e non nelle donne, una riduzione della mortalità per aneurisma dell’aorta addominale del 40%.
Cochrane Database of systematic Reviews 2007;(2):CD002945

Un più veloce trattamento dell’IMA riduca la mortalità
Riuscire a ridurre i tempi per la PCI nell’infarto miocardico STEMI è divenuto un imperativo ancor più categorico dopo i risultati di uno studio condotto presso un ospedale dell’Indiana (USA). Tramite l’attivazione del team per l’angioplastica direttamente dall’area di emergenza e la creazione di una “nurse chest pain unit” che prepara il paziente durante il trasferimento nella sala di emodinamica per la PCI si è riusciti a ridurre i tempi di attesa migliorando la mortalità ed i tempi di degenza ospedaliera. Si è passati da un tempo mediano di 83.5 minuti a 64.5 minuti. Fin’ora (come accade abitualmente nei nostri ospedali) era stato il cardiologo che, chiamato per consulenza, si era recato in P.S. per valutare il paziente.
American Heart Association, news release, June 11, 2007

I livelli emoglobinici predicono la mortalità dello Shock cardiogeno
I livelli emoglobinici all'atto del ricovero ospedaliero costituiscono un fattore predittivo indipendente di mortalità nei pazienti con STEMI complicato da shock cardiogeno. Per ogni g/dl di diminuzione nei livelli emoglobinici plasmatici, infatti, il rischio ad un anno aumenta del 17 percento. Il trattamento aggressivo dell’anemia andrebbe applicato sia all'atto della PCI, con l'uso di assistenza ventricolare sinistra percutanea e monitoraggio emodinamico che alla dimissione. Sono in corso studi prospettici al fine di valutare l’effetto della eritropoietina nello scompenso cardiaco con anemia al fine di migliorare l'apporto di ossigeno agli organi vitali.
Am J Cardiol 2007; 99: 1201-2

Conferme sui vantaggi della rete nelle emergenze coronariche
I primi risultati dei registri regionali italiani evidenziano che il sistema delle reti “hube and spoke” rappresenta il modello organizzativo vincente per la gestione dello STEMI e delle SCA senza sopraslivellamento del tratto ST all’ecg ad alto rischio. Purtroppo, allo stato attuale, permangono diversi problemi non solo organizzativi, ma anche culturali che ne ostacolano la diffusione. Importante risulta il ruolo facilitatore delle società scientifiche cardiologiche.
G Ital Cardiol 2007;8 (suppl 1-4): 43S-50S

Quale test ottimale nella stratificazione prognostica del dopo IMA?
Il test differisce tra i due sessi. Infatti mentre nei maschi il test da sforzo elettrocardiografico ha sufficiente sensibilità e specificità nell’evidenziare l’ischemia residua, nelle donne è preferibile associare un test di imaging quale l’eco-dobutamina che aumenta sensibilmente il valore predittivo sia positivo che negativo.
G Ital Cardiol 2007; 8 (5):311-318

Metodiche per valutare l’efficacia dell’aspirina
L’aspirina riduce cumulativamente di circa il 25% il rischio di cardiovasculopatie. Purtroppo dallo 0.4 all’83% dei pazienti affetti da coronaropatia stabile non risponde al farmaco. M. Lordkpanidze e coll cercano di stabilire quale può essere il test che meglio ne valuti l’efficacia.
European Heart Journal (2007)28,1702-1708

STEMI e NSTEMI: due fratelli pericolosi
Nel 2000 ESC/ACC hanno ridefinito l’IMA come quella condizione caratterizzata da qualsiasi tipo di necrosi derivante da una condizione ischemica. Da ciò è derivata una nuova condizione, digerente dall’angina instabile, caratterizzata da necrosi senza elevazione elettrocardiografia del segmento ST. Il trial OPERA condotto da ricercatori francesi ha valutato “nel mondo reale” l’impatto di questa nuova patologia. I pazienti che presentano questa condizione sono, in genere, più anziani con un background fisiopatologico metabolico più pesante. Il trattamento di STEMI e NSTEMI, secondo le linee guida, è stato differente. La prognosi è stata simile e correlati indipendenti di outcome. In definitiva i risultati supportano la nuova definizione di IMA.
European Heart Journal (2007)28,1409-1417

La mortalità è più alta nelle donne dopo angioplastica per IMA
Presentato all’ESC di Vienna uno studio di M Masotti condotto nell’arco di 4 anni su pazienti sottoposti a PCI primaria per IMA. La mortalità è risultata significativamente maggiore nelle donne rispetto agli uomini. Dall’analisi di 32 variabili cliniche si è concluso che ciò era dovuto al fatto che le donne erano in peggiori condizioni cliniche in quanto erano di 8 anni più anziane degli uomini con maggiore prevalenza di diabete, di scompenso cardiaco ed avevano una frequenza cardiaca basale maggiore.

La telecardiologia utile nell’IMA
Presentato all’ESC uno studio di G. Amodio del policlinico di Bari condotto su 7000 pazienti con dolore toracico valutati dal “118” con telecardiologia. L’analisi remota del sintoma assieme alla trasmissione del tracciato elettrocardiografico permettono una valutazione preliminare simile a quella condotta in ospedale. Ciò ha consentito di ridurre i tempi di intervento ed una migliore gestione di questi pazienti.

Nuove linee guidaACC/AHA
Pubblicato su JACC l’aggiornamento alle linee guida ACC/AHA del 2002 Guidelines per la gestione dei pazienti con angina instabile (UA)/IMA senza sopraslivellamento dell’ST (NSTEMI). Le nuove linee guida introducono una serie di nuove raccomandazioni sui test iniziali, sulla scelta e durata della terapia antipiastrinica e sui nuovi anticoagulanti. Alla luce delle nuve evidenze sono presenti nuove raccomandazioni sull’utilizzo sulla angiografia multistrato CT e sulla MRI cardiaca. Il BNP assume un ruolo di biomarker nella valutazione del rischio globale dei pazienti con ACS. Nessun beneficio è venuto dall’uso di vitamina A, E, C e dall’acido folico dallo HRT nelle donne in menopausa e dagli NSAIDs (eccetto l’aspirin) nell’ UA/NSTEMI.
J Am Coll Cardiol. 2007;DOI:10.1016/j.jacc.2007.02.028 http://content.onlinejacc.org/cgi/content/full/50/7/e1
Circulation. 2007; DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.107.185752. http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/CIRCULATIONAHA.107.185752

Il danno da riperfusione causa circa la metà dell’infarto
Definiamo come danno da riperfusione quello causato dal ripristino del flusso coronarico dopo un episodio ischemico. Esso può essere all’origine addirittura del 50% delle dimensioni dell’infarto. Mediatori letali sono: le specie reattive dell’O2, il sovraccarico intracellulare di calcio, la rapida restaurazione di un pH fisiologico, l’infiammazione. Strategie per prevenirlo sono il condizionamento pre- e post ischemico. Agenti farmacologici che possono ridurre tale fenomeno sono il peptide glucagonlike 1, l’eritropietina, l’atorvastatina, il peptide natriuretico atriale. In studi sperimentali un ruolo sembra poter essere svolto dalla inibizione farmacologica del mitocondrio PTP con la ciclosporina o la sangliferina A. Ultimamente anche farmaci antiapoptosici ed antinfiammatori hanno mostrato benefici effetti sulla riperfusione. Gli autori, Derek M. Yellon, DSc, e Derek J. Hausenloy, PhD, dell’Hatter Cardiovascular Institute at University College London Hospital and Medical School in London, United Kingdom, ritengono, pertanto, che la ricerca dovrebbe particolarmente impegnarsi nella salvaguardia di un danno, come quello riperfusorio, che può essere evitabile.
N Engl J Med. 2007;357:1121-1135

Body Mass Index e coronaropatia
Lo studio di Romero-Corral e coll. ribadisce che la semplice determinazione del BMI (P/h2) non riesce a differenziare la massa magra corporea da quella grassa. È questo il motivo per cui ci siamo trovasi spesso di fronte a risultati contrastanti di trial che non ravvisavano un rapporto tra alto BMI a malattia cardiovascolare. Sono, pertanto, necessarie metodiche più specifiche (bilance idrostatiche, impedenziometria, tecniche a raggi x etc…) al fine di definire l’esatta composizione della struttura corporea nei soggetti con cardiopatia ischemica.
European Heart Journal (2007) 28,2087-2093

Terapia antianginosa ed ischemica silente
Spesso ci siamo chiesti come comportarsi nei confronti dei pazienti con ischemica coronaria silente. Lo studio pilota SWISSI I finalmente cerca di darci una risposta. Questo studio pilota randomizzato ha, infatti, valutato efficacemente l’utilizzo dei farmaci antianginosi (bisoprololo, amlodipina, molsidomina) ed ASA nei pazienti con ischemica silente di tipo primo. Si segnala che si intende per ischemia silente di primo tipo quella che si può manifestare in pazienti totalmente asintomatici senza storia di un evento ischemico cardiaco o di pregressi episodi di ischemica miocardica. Il meccanismo alla base di questa condizione e le popolazioni che più potranno giovarsi di questo intervento saranno da chiarire tramite studi più ampi.
European Heart Journal (2007) 28,2110-2117

L’alternanza delle “onde T” come indicatore di mortalità cardiaca
È il risultato del FINCAVAS (Finish Cardiovascular Study). Lo studio è iniziato nel 2001 ed è stato condotto da T Nieminem e coll. dell’università di Tampere. Ha dimostrato che un aumento dell’alternanza delle “onde T” (TWA) elettrocardiografiche è un indicatore significativo di mortalità generale e cardiovascolare. TWA è un marker di un alterato processo di ripolarizzazione ventricolare utilizzato per la stratificazione del rischio aritmico o anche nella sindrome del QT lungo. Può essere misurato come media delle variazioni nel dominio del tempo e con metodi spettrali.
European Hospital August/September 2007

L’infarto mocardico è la malattia più prestigiosa
Una inchiesta condotta in ambito medico ha definito una graduatoria nella “importanza” delle malattie. I cardiologi potranno ritenersi soddisfatti! La loro malattia principe si è trovata, infatti, alla testa della graduatoria. Per ultime le fibromialgie e la nevrosi d’ansia. I risultati probabilmente sono dovuti al fatto che questa malattia è tipica di persone giovani o di media età, è associata a tecnologie particolarmente sofisticate ed alle procedure invasive che interessano un organo vitale della parte superiore del corpo.
Social Science& Medicine doi:10.1016

L’HDL e l’LDL sono predittori indipendenti della cardiopatia ischemica
I risultati del trial suggeriscono che i due tipi di colesterolo predicono indipendentemente gli eventi cardiovascolari in pazienti trattati con statine. Occorre, pertanto, valutarli ed affrontarli entrambi con un adeguato impegno.
N Engl J Med 2007;357:1301-10

Maratoneti non allenati possono sviluppare segni di disfunzione miocardica
Secondo uno studio americano i livelli sierici di troponina I erano aumentati oltre il 99 percentile del normale nel 60% di maratoneti dilettanti. I livelli erano associati a necrosi miocardica nel 40% dei casi.
Circulation 2006,114:2325-33

Non c’è differenza a lungo termine tra PCI e CABG nei pazienti elegibili per entrambe le terapie
I pazienti affetti da cardiopatia ischemica che possono essere indirizzati indifferentemente alla PCI oppure a CABG costituiscono una porzione variabile tra il 10 ed il 15%. Lo studio ha evidenziato, in questo tipo di pazienti, una sopravvivenza simile a dieci anni.
Ann Intern Med. Pubblicato on line October 16, 2007

Nuova definizione di IMA
Il 19 ottobre 2008 da una Task Force nata da un consensus tra ESC, ACC, AHA e WHF è stata rilasciata la nuova definizione universale di infarto miocardico che sostituisce quella dell’anno 2000. La definizione verrà pubblicata simultaneamente su European Heart Journal, JACC e Circulation. Il nuovo report modifica i precedenti criteri che definivano l’IMA aggiungendo nuove informazioni sull’ecg, la modalità di imaging e la morte improvvisa come esordio dell’IMA stesso. La questione su come classificare piccoli incrementi di troponina conseguenti a PCI rimane controversa. Per motivi economici ed organizzativi (approccio ai biomarker) i paesi in via di sviluppo si prevede avranno difficoltà nell’uniformarsi a questa diagnosi. Con l’accettazione universale di questa nuova definizione i dati provenienti da tutti i trial potranno finalmente essere comparati tra loro. Sembra questo il primo passo verso una standardizzazione globale della definizione delle malattie cardiovascolari.

La Comunicazione tra medico e paziente attraverso e-mail è vantaggiosa
È il risultato di uno studio che ha valutato i vantaggi della comunicazione attraverso e-mail con le famiglie dei pazienti. Soltanto lo 0.002% delle e-mail erano relative ad emergenze. Quasi tutti i medici hanno risposto nell’arco di 24 ore. La risposta tramite e-mail si è dimostrata nel 57% dei casi più veloce di quella per telefono. Il tutto ha prodotto una maggiore soddisfazione del paziente, una maggiore comprensione dei test medici, non si è corso il rischio di un distacco affettivo ed, in definitiva, il servizio ha prodottouna migliore qualità della cura.
http://www.medscape.com/viewarticle/563678

Il peptide natriuretico atriale aiuta a limitare l’area infartuatA dopo IMA
L’ANP somministrato per tre giorni dopo PTCA primaria ha prodotto una migliore funzione ventricolare a sei mesi ed un più basso rischio di scompenso cardiaco e di morte improvvisa. Dati incoraggianti anche se la valutazione dell’ANP è ancora prematura e pazienti e medici debbono ancora aspettare per definire dosi e sicurezza del farmaco.
Lancet 2007;2007:1483-93

Meglio l’insulina nella SCA
Uno studio osservazionale ha mostrato come la terapia insulinica nei pazienti iperglicemici sia capace di migliorare la prognosi a breve termine di questi pazienti.
Heart 2007; 93: 1542-1546

Nitriti e nitrati in controtendenza
Nitriti e nitrati fino ad ora erano stati sconsigliati nell’alimentazione poichè, formando nitrosamine, si riteneva fossero dei facilitatori dei processi di carcinogenesi. Lo studio di David Lefer (Albert Einstein School of Medicine, New York, USA) sembra dimostrarne, invece l’utilità. Somministrati sia per bocca che per via endovenosa in animali possono grandemente limitare la cicatrice prodotta dall’IMA e ridurre il danno da riperfusione. I nitriti si trovano nella dieta principalmente nei vegetali come il sedano, lattuga, spinaci ed altre verdure a foglia larga. I nitrati si trovano, invece, nella carne affumicata e sono convertiti in nitriti per il 20% da batteri che si trovano nelle ghiandole salivari e, per il resto, ad opera del metabolismo prima di essere escreti. Il dott .Lefer ha anche aggiunto che costituire delle risorse di nitriti nel cuore può fare la differenza tra un IMA leggero ed uno mortale. Poiché sono anche accumulati nel cervello possono anche aiutare a ridurre il danno cerebrale da stroke.
Proc Natl Acad Sci 2007; Advance online publication

C’è un limite di riservatezza sullo stato di salute di una persona pubblica?
È la storia per antonomasia del cinquantanovenne vice presidente degli USA Dick Cheney. È arrivata la notizia dell’Associated Press che il vicepresidente, nonostante una pesante terapia farmacologica, è stato ricoverato il 26 novembre al George Washington University Hospital per una fibrillazione atriale parossistica alle ore 17.00 e dimesso alle 19.30 dopo la cardioversione. È nota, dai media, la cartella clinica del vicepresidente che è piena di problemi cardiovascolari. Tra questi: un quadruplo BAC nel 1988, quattro IMA di cui l’ultimo nel 2000, due PTCA di cui una con stent nel 2000, l’impianto di un defibrillatore nel 2001 per un’aritmia ectopica asintomatica, e nel marzo 2007 un episodio di trombosi venosa profonda nella gamba di sinistra. Alla Duke University si fanno previsioni di sopravvivenza e di rischio. Ma fino a che punto si ha diritto di essere malati nella tranquillità della propria casa senza dover rendere conto agli altri?

Guido F. Guida